1. 最近3ヶ月以内に、医師から入院（※1）・手術（※2）・検査（※3）のいずれかをすすめられたことがありますか。 ※1「入院」には､教育入院・検査入院・日帰り入院を含みます。ただしいずれの場合も正常分娩と性別不合・性別違和に関する入院は除きます。 ※2「手術」には､内視鏡・カテーテル･レーザーによる手術、体外衝撃波結石破砕術、帝王切開を含みます。ただし性別不合・性別違和に関する手術は除きます。 ※3「検査をすすめられた」とは、健康診断・人間ドック・がん検診または医療機関を受診した結果、診断確定のための再検査・精密検査をすすめられたことをいいます。ただし、再検査や精密検査の結果「異常なし」と診断された場合と、性別不合・性別違和に関する検査は除きます。 2. 最近3ヶ月以内に、病気やケガで入院（※1）をしたこと、または手術（※2）を受けたことがありますか。 ※1「入院」には､教育入院・検査入院・日帰り入院を含みます。ただしいずれの場合も正常分娩と性別不合・性別違和に関する入院は除きます。 ※2「手術」には､内視鏡・カテーテル･レーザーによる手術、体外衝撃波結石破砕術、帝王切開、性別不合・性別違和に関する手術を含みます。 3. 過去1年以内に、下記の病気で入院（※1）したこと、または手術（※2）を受けたことがありますか。 糖尿病、糖尿病による合併症 (網膜症、眼底出血、腎症、皮ふのかいよう・えそ) 心筋梗塞、狭心症、不整脈(心房細動を含む)、脳卒中(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血) 気管支ぜんそく かいよう性大腸炎、クローン病 全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、多発性筋炎、皮ふ筋炎、強皮症、結節性多発動脈炎 うつ病、神経症、パニック障がい､不眠症､躁病､躁うつ病､などすべての精神および行動の障がい(※3)（性同一性障がいを除きます。） アルツハイマー病､パーキンソン病､多発性軟化症､筋強直症候群､先天性ミオパチー､筋ジストロフィー 心筋症､心臓弁膜症､動脈りゅう(※4)､動脈の先天奇形､もやもや病 肺気腫､肺線維症､慢性気管支炎､間質性肺炎 慢性肝炎､慢性すい炎､慢性腎炎､慢性腎不全 免疫不全症､後天性免疫不全症候群(AIDS)（HIV感染症･HIV陽性の状態を除きます。) ※1「入院」には､教育入院・検査入院・日帰り入院を含みます。ただしいずれの場合も性別不合・性別違和に関する入院は除きます。 ※2「手術」には､内視鏡・カテーテル･レーザーによる手術を含みます。ただし性別不合・性別違和に関する手術は除きます。 ※3「すべての精神および行動の障がい」に含まれるものの例：適応障がい､ADHD､摂食障がい､薬物依存症､心身症､心因反応 ※4「動脈りゅう」とは、脳動脈瘤､胸部大動脈りゅう､腹部大動脈りゅう､解離性大動脈りゅうをいいます。 4. 過去5年以内に、下記の病気で医師の診察（※1・2）･検査（※2・3）･治療･投薬（※4）の いずれかを受けたことがありますか。 がん(※5) 統合失調症 上皮内がん(※5) アルコール依存症 肝硬変 認知症 ※1「診察」とは､病気の有無や症状などを判断するために､医師が患者に質問したり､からだを調べたりすることをいいます。 ※2「診察・検査」には､治療を受けた最後の日から5年以上経過した「がん・上皮内がん」も経過観察のための診察・検査を含みません。 ※3「検査を受けた」には､健康診断・人間ドック・がん検診の受診を含みません。 ※4「投薬」とは､医師が薬を処方することをいいます。病院や診療所で薬の処方のみを受けた場合を含みます。 ※5「がん」「上皮内がん」に含まれるものの例：癌･肉腫･白血病･悪性リンパ腫･骨髄腫･子宮頸部高度異形成。
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