共済金のご請求

生命共済金について

生命共済(死亡・重度障害・リビングニーズ)をご請求の場合は、下記のフォームにご入力の上、ご連絡をお願いします。
担当者よりあらためてご連絡差し上げます。

医療共済金について

医療共済金(入院・手術・PEP・PrEP・先進医療)をご請求の場合は、
下記より所定の書類をダウンロード、印刷、ご記入の上、弊社に郵送をお願いいたします。

※申請許可には一定の審査がございます。審査の上ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
※万が一、申請不可の理由については、お答え致しかねますのでご了承ください。

<郵送先住所>
株式会社ダイバースパートナーズ
〒160-0022 東京都新宿区新宿2丁目15-1 秋場ビル601号

※医療共済金請求書はこちらからダウンロードしてください。 記入例はこちら

ダウンロード、印刷等ができない場合は、請求書をお送りいたしますので、下記の項目にご入力の上、ご連絡をお願いいたします。

個人情報の取り扱いについて

※こちらに同意の上、以下のフォームに入力してください。

取得した個人情報(※傷病歴等のセンシティブ情報を含む)は、共済金ご請求・お支払いの対応の目的のみに利用します。

当フォームにて提供いただいた個人情報は、再保険金・再共済金の受領等のため、再保険・再共済取引先へ、
その業務上必要な範囲内の情報
(氏名、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス等 ※傷病歴等のセンシティブ情報を含む)を、
書面・電子データの手段により提供することがあります。

センシティブ情報につきましては、特に厳重な安全管理策を講じて取扱いをいたします。

個人情報を提供されることは任意ですが、十分な個人情報が提供されない場合、
共済金ご請求・お支払いの対応に支障が生ずることがあります。

ご提供いただいた個人情報は、要求により、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用の停止・
消去・第三者提の停止をいたします。 これらの要求及びその他の問合せについては、本人の申し出であることを
確認させていただいた上で速やかに対応いたしますので、当会お問合せフォームよりご連絡ください。

パートナー共済会  個人情報保護管理責任者(代表理事)
【連絡先】dp_info@divers-p.com

※募集・管理・運営は、株式会社ダイバースパートナーズ(https://diverse-p.com/)へ委託しております。

証券番号

内容

被共済者 氏名

 被共済者 氏名(フリガナ)

セイメイ

被共済者 生年月日

送付先 氏名

 送付先 氏名(フリガナ)

セイメイ

書類送付先 ご住所

郵便番号

電話番号

メールアドレス

契約者との続柄

  • 戻る