共済金のご請求

生命共済金について

生命共済(死亡・重度障害・リビングニーズ)をご請求の場合は、下記のフォームにご入力の上、ご連絡をお願いします。
担当者よりあらためてご連絡差し上げます。

医療共済金について

医療共済金(入院・手術・PEP・PrEP・先進医療)をご請求の場合は、
下記より所定の書類をダウンロード、印刷、ご記入の上、弊社に郵送をお願いいたします。

※申請許可には一定の審査がございます。審査の上ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
※万が一、申請不可の理由については、お答え致しかねますのでご了承ください。

<郵送先住所>
株式会社ダイバースパートナーズ
〒160-0022 東京都新宿区新宿2丁目15-1 秋場ビル601号

※医療共済金請求書はこちらからダウンロードしてください。 記入例はこちら

ダウンロード、印刷等ができない場合は、請求書をお送りいたしますので、下記の項目にご入力の上、ご連絡をお願いいたします。

個人情報の取り扱いについて

※こちらに同意の上、以下のフォームに入力してください。

取得した個人情報は、共済金ご請求・お支払いの対応の目的のみに利用します。

当フォームにて提供いただいた個人情報は、共済金支払い等の可否を判断するうえでの参考とするため他の保険会社へ、
及び、再保険金・再共済金の受領等のため再保険・再共済取引先へ、書面・電子媒体の手段により提供することがあります。
いずれの提供先とも、個人情報が安全に管理されるよう適切な契約を締結いたします。

個人情報を提供されることは任意ですが、十分な個人情報が提供されない場合、
共済金ご請求・お支払いの対応に支障が生ずることがあります。

ご提供いただいた個人情報は、要求により、利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用の停止・
消去・第三者提の停止をいたします。 これらの要求及びその他の問合せについては、本人の申し出であることを
確認させていただいた上で速やかに対応いたしますので、当会お問合せフォームよりご連絡ください。

パートナー共済会(株式会社ダイバースパートナーズ) 個人情報保護管理責任者(取締役)

証券番号

内容

被共済者 氏名

 被共済者 氏名(フリガナ)

セイメイ

被共済者 生年月日

送付先 氏名

 送付先 氏名(フリガナ)

セイメイ

書類送付先 ご住所

郵便番号

電話番号

メールアドレス

契約者との続柄

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