共済金のご請求

生命共済金について

生命共済(死亡・重度障害・リビングニーズ)をご請求の場合は、下記のフォームにご入力の上、ご連絡をお願いします。
担当者よりあらためてご連絡差し上げます。

医療共済金について

医療共済金(入院・手術・PEP・PrEP・先進医療)をご請求の場合は、
下記より所定の書類をダウンロード、印刷、ご記入の上、弊社に郵送をお願いいたします。

※申請許可には一定の審査がございます。審査の上ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
※万が一、申請不可の理由については、お答え致しかねますのでご了承ください。

<郵送先住所>
株式会社ダイバースパートナーズ
〒160-0022 東京都新宿区新宿2丁目15-1 秋場ビル601号

※医療共済金請求書はこちらからダウンロードしてください。 記入例はこちら

ダウンロード、印刷等ができない場合は、請求書をお送りいたしますので、下記の項目にご入力の上、ご連絡をお願いいたします。

証券番号

内容

被共済者 氏名

 被共済者 氏名(フリガナ)

セイメイ

被共済者 生年月日

送付先 氏名

 送付先 氏名(フリガナ)

セイメイ

書類送付先 ご住所

郵便番号

電話番号

メールアドレス

契約者との続柄

  • 戻る